寻常型牛皮癣医治的新思路

银屑病的医治成为皮肤科界的1大困难。作者在近二十年中通过银屑病的基础实验和临床视察对银屑病的认识有了本质上的奔腾，并由此产生了寻常型银屑病医治的新思路，现提交给各位同道，以利不断完善银屑病的医治方法。

1、单纯生物医学模式观点的医治思路存在的问题。

多年来皮肤科学者们根据银屑病皮损表皮细胞增生过度，角化不全的典型病理改变，曾采取白血宁、争光霉素、乙双吗淋等抑制细胞增生，获得吹糠见米的医治效果;但大部分患者停药后很快复发，严重的副作用可产生再生障碍性贫血，乃至引发白血玻此类病例在血液科屡见不鲜，确切得不偿失。由于银屑病患者存在免疫功能失调，因此采取口服或肌注高浓度皮质类固醇激素医治银屑病，患者接受大剂量的皮质类固醇激素医治后皮损也很快好转;但可出现皮质类固醇激素的很多副作用，如引发糖尿并高血压等，乃至产生胃出血;在减药进程中或停药后皮损很容易反复，部份患者可发展成红皮病型或脓疱型银屑玻这样的病例时有报导，真是后悔莫及。

部份点滴型银屑病可能由于扁桃体炎或上呼吸道感染引发，因此常常使用抗菌素医治能取得一定的效果，副作用也较小;但长时间使用和滥用抗菌素可引发菌丛失调或其它不良后果。

根据中医理论对银屑病分为血热、血燥和血瘀，并研制成中成药，如复方青黛丸，克银九，消银散，乌龙丸等，均有一定效果，但在临床应用时常常不加区分，而是根据药房有何种药物就统用某种中成药，因此效果也不甚满意。部份患者服用上述中成药后胃部不适，近年来某医院胸科专家遇到数例银屑病患者服用乌龙丸后产生乳糜胸的情况。因此，中成药医治银屑病也必须遵守中医辨证施治的原则。

由于银屑病被认为是顽癣，采取以毒攻毒的治则，在一些中药丸和散剂中含有重金属铅、汞或砷等，服用后银屑病皮损确切有明显的效果;但停药后不久就反复，长时间服用后出现严重的毒副作用。我们曾报导1例患者5年中中断服用含坤的中药灭癣丸，总计万余九，共服砷化物10余克。逐步引发慢性砷中毒，产生皮肤鳞癌，最后鳞癌转移内脏，没法挽救而死亡，实谓惋惜之极。

迄今为止医治银屑病的方法多达数百种，而且还在不断增加，其效果如何，难以下结论。近年来银屑病的得病率不断增高，例如江苏省泰州市1984年调查银屑病得病率为0.141%，1996年调查为0.244%。由寻常型银屑病转为异常型银屑病的病例明显增多，例如昆明医学院张某分析了1994年11998年住院治疗的28例特殊类型银屑病患者，其中24例原患寻常型银屑病，因医治不当而造成红皮病型或脓疮型银屑玻因此，从整体看，既往的医治干预其实不成功。究其缘由，我认为是对银屑病的心身疾病属性认识不足，用现代医学模式观点分析和对待银屑病患者的力度不够;而是单纯生物医学模式，机械地针对某一环节用药，顾此失彼;特别是在市场经济的影响下，广告效应，正面知识反面利用，如利用偏方、殊效的幌子，在中药粉末中混入白血宁、地塞米松等，虽可获得急功近利的效果，但引发银屑病医治上的更大困难。因此，要搞好银屑病的防治工作，必须充分认识银屑病的心身疾病属性，必须努力实行现代医学模式，才能真正提高医治效果和改良银屑病患者的生活质量。

2、充分认识银屑病的心身疾病属性，实行现代医学模式。

心身疾病是指心理--社会因素在疾病的产生、发展、诊断、医治、转归和预防等全过程中起主导作用的一类躯体疾玻近年来的研究表明银屑病的产生、发展与患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧愁等心理因素及社会环境有密切关系，是银屑病病发和加重的重要因素。心理因素如何引发和加重银屑病的机理已有较多研究。研究结果表明，紧张生活事件可影响神经、内分泌和免疫系统，通过这些中介系统在银屑病病发和加重方面起作用，因此银屑病属于心身性皮肤病范畴。

银屑病的病发因素是非常复杂的，并不是每一个病例都由精神因素直接引发，有些病例的病发与感染，尤其是上呼吸道感染、扁桃体炎有密切关系，仿佛这些病例与精神心理因素无关，但如果仔细而耐心询问病史，常可发现患者在上呼吸道感染或扁桃体炎之前有一段时间工作紧张或精神压力大，此时期机体对寒冷等的适应能力下落，对细菌和病毒的抵抗力也下落，很容易感冒和扁桃体炎，但患者常常能回想的引发因素是着凉和感冒，而忽视了心理因素。近年来我们在银屑病属于心身疾病的机理方面也进行了探索，特别是采取规范化负荷条件下进行银屑病患者和正常人对比组的自主神经调理功能的检测分析，发现银屑病患者组交感神经的兴奋性和副交感神经的张力均低于正常人对比组;采取放射免疫法检测银屑病患者的血管紧张素Ⅱ水平低于正常人;经过心理治疗，特别是生物反馈放松训练医治后，副交感神经的张力和交感神经兴奋性都有明显改良，血管紧张素Ⅱ的水平也有提高。另外，我们运用放射免疫法进行银屑病患者组和正常人对比组血清中神经免疫蛋白和对淋巴细胞转化的实验，结果表明银屑病患者组比正常人对比组有较高的神经免疫蛋白，抑制正常小鼠的淋巴细胞转化。我们采取冰冻切片的免疫级化方法检测在银屑病皮损和非皮损处神经生长因子及神经生长因子受体的实验，发现银屑病皮损处神经生长因子及受体均为高表达。我们还采取免疫组化方法检测银屑病患者皮损处、非皮损处以及正常人皮肤的的热休克蛋白表达实验，结果为银屑病皮损处缺少发挥应激作用的热休克蛋白27和70，免疫组化染色无表达或极弱的表达;无皮损处有基本正常或较弱的热休克蛋白27和70的表达。上述这一系列实验表明银屑病患者从全身到皮损局部均存在心身疾病产生的物资基矗

充分认识银屑病的心身疾病属性，其目的是在制定银屑病的防治方案时要克服单纯生物医学模式，特别是不能根据某项实验的初步结果而设计医治方案，不但不全面，还可能发生毛病。必须考虑到银屑病病因的复杂性、病情轻重的差异性、和病程演化的特殊性，和患者的心理因素和社会氛围等等，从社会、心理、生物多方位来制定防治方案。

3、根据病程演化的6种类型，因人而异，制定医治目标。

银屑病的病程演化进程有其特殊性，每次病发经过进行期、静止期、消弱期;各期的持续时间不确定，皮损消弱后减缓期长短也不肯定。为了解银屑病患者医治后的复发情况，彭永年教授等对730例寻常型银屑病患者进行长达20年的随访，并对其中初发病例113例20年的病程演化进行分型，发现有6种不同的类型。第1种类型是初次病发后皮疹在1年以内完全消弱，至随访时20年还没有复发有24例，占21.2%， 第2种类型是反复发作数年后皮疹方完全消弱，至随访时未复发有14例，占12.4%;第3种类型是间隔多年(最长者20年)发作1次，每次复发后经数月皮疹完全消弱或有少许友疹者19例(16.8%);第4类型是初次病发皮疹广泛或局限，以后每年均有皮疹产生，但皮疹量少，且局限于身体某几个部位，此型19例(18.8%);第5类型是病程中常常反复发作，发作时皮疹散布范围广泛，但皮疹密度稀疏，此型26例23.%);第6类型是病程中每一年发作，发作时皮疹散布范围广，数量多，此型11例(9.7%)。

这项调查结果是非常有意义的，其中1、2、3型说明并不是1患银屑病后就总是反复不愈，连绵不断;最少有1/2的患者在得病后可长时间不反复，1型者乃至可能毕生不复发;真正复发频繁且病情很重的VI型患者仅占9.7%，这部份患者多数是乱投医，滥用药而导致机体本身调理能力下降和免疫功能紊乱，病情演化失去原有的规律。1999年我们又进行前瞻性视察15年以上的65例病例，采取中西医结合的简单安全的药物医治和心理治疗后的病情演化;结果为 1型病例的比例明显增加( 20例/65例)， 6型病例明显减少( 2例/65例);说明正确的医治干预可以改变6种病情演化的比例，提高1型、2型、3型的病例数，使更多的银屑病患者能取得长时间减缓。

根据这两次病情演化的调查，结果提示我们对初发病人，一定要告知患者，建立信心，去除盲目性;并帮助分析本次病发的各种引发因素，注意预防，争取这次治愈后数十年不复发的第1类型;对第6和第5型的患者，医治的目标是使间隙期不断延长，争取成为较长时间不反复的2型或3型;而对常常反复，皮损面积又广泛的6型患者，虽然病例数少，但在社会上的影响不小，常常给人留下银屑病是不治之症的毛病印象。因此，更要耐心地、认真地帮助分析他们的病情反复加重的缘由，并加以纠正;在心理治疗的基础上进行综合医治，渐渐调理是可以争取减轻病情，延长减缓期，提高生活质量;而不能要求在短期内到达完全治愈。

另外，在临床医治寻常型银屑病患者时，我们必须因人而异，具体分析不同病情的患者，制定不同的医治方案和目标。如进行期的患者，首先是稳住情绪，控制皮损发展，使其进入静止期和消弱期;已是消弱期的患者，则要求患者顺其自然，巩固疗效，预防引发因素;对静止期的患者，则根据皮损面积和部位，皮损面积小于5%，乃至10%(国外)的患者可以不用内服药，而选择使用适合的外用药，较固执的斑块形皮损可以采取外用药封包，如果皮损面积超过10%，可根据病人以往的医治情况重新选择医治方法。若是初发患者或长时间减缓突然再发的病例，即便皮损广泛，也不应内用皮质类固醇激素和抗癌药，否则会影响以后。

针对不同病情的患者，制定不同的医治目标，可以使患者正确对待疾病，正确对待药物的作用，不断增强治愈的信心和巩固医治的效果。但对所有的寻常型银屑病患者，我们应有共同的医治原则;首先是必须重视心理治疗，包括科普教育、心理疏导、生物反馈医治等;皮损少而局限者仅需适当的外用药物;寻常型银屑病患者原则上不内服皮质类固醇激素、免疫抑制剂，中药中不能含有铅、汞、砷等重金属。

4、中医辨证施治和生物反馈医治能改良整体状态，提高药物疗效。

生物反馈医治(biofeedback therapy)是在行动疗法的基础上发展起来的一种医治技术。生物反馈也称生物回授，意指来自生物体的信息反馈(回授)于人脑，使其性能不断地被调剂为新的平衡状态，因此生物反馈实际是人们意识调理身体性能而进行有意识学习的一种技术方法，是通过操作条件作用的内脏学习进程;其原理是让人知道他本人的生理反应，然后意图识来控制。生物反馈医治开创于20世纪60年代，一些发达国家，如美国、加拿大等的一些大医院已把生物反馈列为一种常规疗法。

生物反馈训练的确切作用机制不十分清楚。目前研究归纳为3大类系统的效应：从属于骨骼肌肉的生物反馈;从属于自主神经系统的生物反馈;从属于内分泌系统的生物反溃三种系统都触及心理应激进程，实验表明生物反馈训练可以改良被试者对应激的不适宜反应，从而有利于心身健康。我们利用创建的规范化负荷条件下心率变异性分析法测定机体自主神经功能的方法来研究生物反馈的医治机理，证实患者在生物反馈训练时副交感神经的张力有明显的提高，治愈后自主神经调理功能全面好转。这说明生物反馈训练能改良自主神经调理功能，促使疾病康复。近两年我们检测银屑病患者的血管紧张素Ⅱ水平低于正常人，经生物反馈医治盾血管紧张素Ⅱ水平有所恢复。另外，我们观察到患者在进行生物反馈放松训练时，在很放松的进程中唾液分泌增加，这现象说明生物反馈可以增进唾液腺的分泌活动;厌食的患者通过生物反馈训练可以提高食欲，失眠的患者通过生物反馈训练可以改良睡眠，甲亢的患者经过生物反馈放松训练后临床症状明显改良，这一切临床表现说明生物反馈放松训练的医治机理可以从中枢神经--自主神经--内分泌系统--免疫系统相干学说来理解。

从1990年开始我们对一些既往药物医治无效，希望不用药或少用药的银屑病患者，探讨生物反馈医治效果。1993年我们报告了第一批31例银屑病患者完全不用药物，经过2个月生物反馈医治的情况;31例中皮损完全消弱的有5例，皮损消弱80%以上的有9例，皮损消弱50%以上的有12例，皮损消弱不足50%的仅5例;若按皮损消弱50%以上为有效率，有效率为84%我们对这批患者进行了生物反馈医治前后脑电图、血流变和微循环的检测，康复的5例复查血流变和微循环均有明显的好转，3例脑电图有轻度异常恢复正常，2例仍为边沿状态。这批患者中有些长时间失眠、大便无规律，在生物反馈医治中均有改良。有一名患者将生物反馈放松训练比喻为绿色医治。固然，生物反馈其实不排挤药物医治，在证实单纯生物反馈医治效果的基础上，我们因人而异采取综合疗法，在生物反馈医治同时结合内服安全的中西药物，例如复方氨肽素、复方丹参片、维生素C或葡萄糖酸钙、维生素A和谷维素、益康宁等，和中成药和中草药;也可外用一些含皮质类固醇激素的搽剂、霜剂和软膏或不含激素的钙泊三醇软膏和蒽林软膏等;这样联合医治可以减少药物用量，并能提高药物疗效。

生物反馈医治是一种通过主观意识的放松训练，因此对有些自我控制能力差的患者进行生物反馈训练有一定的难度。为此，我们将研究采取规范的腹式呼吸运动来提高机体自主神经功能系统调理能力，从而也能到达医治心身性疾玻

5、健康教育是银屑病防治的重要任务。

健康教育的核心是教育银屑病患者建立治愈的信心养成良好的行动和生活方式，增强自我保护意识，下降和消除影响治愈的危险因素。主要内容分两大方面，即认知教育和行动教育，主要方式为个别指点和集体交换。

从我们多年来与银屑病患者接触，深感银屑病患者的内心痛苦比他(她)们身体上的皮损痛苦要大很多，有些患者为此产生轻生的动机;他(她)们特别需要医生们能给一些时间聆听他(她)们诉说得病后的种种苦恼，例如就业应聘、恋爱结婚、怀孕生育等;他(她)们特别希望医生能有灵丹妙药一下子就治愈他(她)们的玻这表明患者存在严重的心理负担和对本病缺少全面的了解，从而容易有病乱投医，狠病滥用药，结果使病情加重和复杂，更难治愈。自从我们在临床工作中实行现代医学模式观点;从生物、心理、社会多方位对银屑病的病发规律有了较深入认识后，我们体会到教育患者正确对待银屑病，减少盲目性，消除他们的顾虑，增强自信心是非常重要。我们屡次组织小型的医患者座谈会，均获得良好的效果。

1996年我们召开‘首届皮肤病学专家和银屑病患者座谈会’获得满意的效果，1997年在中国科学技术发展基金会和药学发展基金会的领导和支持下，我们组建了以王光超教授、李世荫、邵长庚、彭永年教授和我为核心成员的银屑病专项基金会，并有患者和患者家属参加，其主旨是教育和保护银屑病患者的切身利益。银屑病基金会成立后的第一年我们集体编著银屑病患者必读的科普读物作为健康教育的主要教材;此教材深受患者和读者的好评，我们曾调查100位银屑病患者浏览此书后较前的认知水平有明显的提高，自我保护意识明显增强，我们经治的患者浏览必读书后。心情放松，病情有所减轻，药物医治作用明显提高。银屑病患者必读一书已两次印刷共14000本现所剩无几，准备重版。

根据1984年的全国流行病学调查，我国整体得病率为 0. 12 3%，近年来有增无减，估计全国可能有 300万人得了不同程度的银屑病，而且大部分为青壮年，是主要生产力。实际上银屑病患者单纯躯体上产生一些皮疹，其实不影响他们的躯体健康，但是得病后沉重的精神负担严重影响了他们的工作效率和生活质量。因此，搞好健康教育，使数百万银屑病患者能摆脱精神桎梏，以平静的态度对待银屑病;调动本身能力，根据具体情况选择适合的医治方案，使寻常型银屑病患者能长时间减缓，或皮损局限于很少的部位;若能到达这样程度，患者们完全可以高效率高质量地工作和生活。